Narastajú otázky o potrebe záťažových testov srdca

Na marec ste mali naplánovaný záťažový test srdca, no kvôli pandémii koronavírusu bol odložený. Cítili ste sa dobre, ale váš lekár povedal, že by bolo rozumné absolvovať rutinnú kontrolu. Teraz, keď sa nemocnice a ordinácie lekárov znovu otvárajú pre nenúdzovú starostlivosť, premýšľate, či by ste nemali zmeniť plán.

malá hrčka v blízkosti slabín

Pandémia utíšila záťažové testovacie bežecké pásy a súpravy na katetrizáciu srdca, ktoré sú už desaťročia súčasťou rastúceho podniku, ktorý sa snaží odhaliť a liečiť srdcové choroby. Napriek tomu boli počas posledných pár mesiacov takéto voliteľné testy a postupy, ktoré lekári predpisovali stabilným pacientom, pozastavené a odložili ich, kým nebudeme mať vírus pod kontrolou.

Štúdia zistila, že pacienti so srdcom sa vyhýbali ER, keď zasiahol koronavírus

Ale v apríli sa svet testovania a intervencií v kardiológii posunul, možno natrvalo. Keďže všetka pozornosť bola zameraná na pandémiu, New England Journal of Medicine publikoval an mimoriadne dôležitá štúdia to by mohlo vynulovať všetko o budúcnosti toho, ako zisťujeme a liečime srdcové choroby.

Hoci bola publikovaná s malými fanfárami, pretože všetky oči sa zamerali na správy o COVID-19, chorobe spôsobenej novým koronavírusom, štúdia pravdepodobne zmení kardiológiu. Štúdia zistila, že mnohí ľudia s blokádou srdcovej tepny, ktorá obmedzuje prietok krvi počas stresového testovania, nežili dlhšie alebo sa vyhli budúcim infarktom po tom, čo dostali postupy na charakterizáciu a zlepšenie prietoku krvi. Toto zistenie spochybňuje hodnotu skríningových testov ako spôsobu identifikácie ľudí, ktorí by mali podstúpiť tieto postupy, čo je bežný, no v posledných rokoch čoraz viac diskutovaný prístup.

Srdcové záchvaty sa najčastejšie vyskytujú, keď je prietok krvi do srdca náhle prerušený. Keď ľudia dostanú infarkt z náhle zablokovanej tepny, my kardiológovia vieme, že rýchla liečba liekmi alebo procedúrami na otvorenie tepny a obnovenie prietoku krvi im môže zachrániť život. Dokonca vieme, že lekári dokážu odvrátiť poškodenie srdca, ak budú liečiť ľudí dostatočne rýchlo, čo môže byť do 30 minút od začiatku bolesti. Jedným z veľkých prelomov za posledných 20 rokov je schopnosť znížiť poškodenie a riziko infarktu takým rýchlym zásahom.

Pre ľudí, ktorí nie sú uprostred srdcového infarktu, ale ktorí mali pozitívny záťažový test ukazujúci nedostatočný prietok krvi alebo zobrazovací test ukazujúci zúžené tepny – mnoho rokov sa tradovalo, že tieto zúžené tepny by sa mali otvoriť – a tento dôkaz bolo potrebné riešiť zhoršený prietok krvi do srdca, čo nazývame ischémia.

Dávalo to zmysel. Ak by ste mali blokády, ktoré narúšali prietok krvi námahou, bolo by vám lepšie s postupom, ktorý upcháva tepny. Táto logika viedla k tomu, že lekári nariadili čoraz väčší počet záťažových testov na zistenie ischémie a srdcových zákrokov na otvorenie blokád alebo ich obídenie. Myšlienka bola, že tieto blokády predstavujú blížiace sa srdcové záchvaty - a že ischémia poškodzuje srdce.

Tento prístup vytvoril priemysel skríningu blokád srdcových tepien a zníženého prietoku krvi. Lekári liečili ischémiu srdca ako Smokey Bear liečili opustené táboráky – niečo, čo treba nájsť a uhasiť. Dokonca aj ten najmenší náznak ischémie - alebo dokonca len rizikové faktory, ako je vysoký cholesterol alebo vysoký krvný tlak - môže urýchliť odporúčanie na záťažový test a následné procedúry aj pre ľudí bez symptómov. Ako sa rozšírilo pokročilejšie jadrové zobrazovanie, lekári sa snažili používať čoraz citlivejšie zobrazovacie testy, aby zabezpečili, že ischémia nebude chýbať.

Ako intenzívna pozornosť na detekciu a elimináciu ischémie rástla, veda začala prehodnocovať tento mentálny inštalatérsky model srdca ako s potrubím – s myšlienkou, že keď sa potrubia zablokujú, musíme ich otvoriť. Dôkazy však začali naznačovať, že podopretie otvorených tepien ako preventívne opatrenie u ľudí, ktorí nezažili srdcový infarkt, nemusí priniesť veľa výhod.

Táto otázka je dôležitá, pretože všetky invazívne srdcové intervencie majú tiež riziká a náklady - a v mnohých prípadoch vyžadujú, aby ľudia užívali lieky, ktoré môžu tiež spôsobiť problémy.

Už v roku 1988, keď sa presadzovala predstava otvárania tepien, John Ambrose, vtedy kardiológ na Mount Sinai v New Yorku, a jeho kolegovia urobil kľúčové pozorovanie ktorá otriasla kardiologickou komunitou.

Skúmali ľudí, ktorí mali vyšetrenie srdcových tepien pred a v čase infarktu. Zistili, že srdcový infarkt sa často nevyskytol tam, kde boli blokády najzávažnejšie. Často sa vyskytovali na miestach, kde bola predtým tepna celkom otvorená. Zistenie spochybňovalo myšlienku, že otvorenie zúžených tepien môže zabrániť infarktu.

môžete dostať kvapavku z bozkávania

Niekoľko štúdií, ktoré nasledovali, posilnilo obavy, že pre stabilných pacientov malo otvorenie zablokovaných artérií malú hodnotu – hoci zistenia nemali dramatický vplyv na lekársku prax.

V roku 2007 sa ODVAHA štúdia oznámila výsledky štúdie s viac ako 2 000 ľuďmi s ischémiou. Náhodne poskytli účastníkom štúdie najlepšiu liečebnú terapiu v tom čase, ktorá zahŕňala statíny a iné účinné lieky samotné alebo v kombinácii s postupom na umiestnenie stentu a otvorenie zablokovaných tepien. Zistili, že tento postup nedokázal znížiť riziko smrti alebo infarktu iných srdcových príhod. V novšom 2018 štúdia ORBITA , otváranie blokád pomocou stentov ani nepredĺžilo čas cvičenia.

Tieto predchádzajúce štúdie boli predohrou k väčšej štúdii ISCHEMIA v roku 2020, ktorá bola ohlásená v New England Journal of Medicine v marci. Vyšetrovatelia, financovaní Národným inštitútom zdravia, randomizovali viac ako 5 000 ľudí so stredne ťažkou alebo ťažkou ischémiou na liečebnú terapiu alebo na procedúru na vyhodnotenie srdcových tepien a na riešenie blokád.

Skúmali ľudí, ktorých záťažový test ukázal nedostatočný prietok krvi do srdca a ďalší zobrazovací test ukázal blokády srdcových tepien. Vylúčili tých pár ľudí so zúžením hlavnej srdcovej tepny, pretože je známe, že týmto ľuďom sa lepšie darí s postupom na zlepšenie prietoku krvi.

Zistili, že po viac ako troch rokoch sledovania stratégia postupu neznížila riziko úmrtia alebo infarktu v porovnaní so samotnou najlepšou liečebnou terapiou. Jediným prínosom pre tých, ktorí mali najviac symptómov, bolo mierne zníženie angíny pectoris, nepohodlia na hrudníku, ktoré niekedy sprevádza ischémiu.

Stále existuje určitá kontroverzia, pričom oddaní sa držia starších presvedčení. Zdá sa však, že všetci súhlasia s tým, že ľudia s miernymi alebo žiadnymi príznakmi nepociťovali žiadny podstatný prínos, aj keď iné testy ukázali, že ich srdce malo narušený prietok krvi.

Stenty a bypass nie sú o nič účinnejšie ako lieky na stabilné srdcové ochorenie, ukazujú vysoko očakávané výsledky štúdií

ako je pre vás dobrá tmavá čokoláda

Pandémia si teraz vynútila zmenu v praxi, aspoň v posledných mesiacoch. Niektorí ľudia odložili potrebné testy. Ale môžu byť iní, ktorým testy už nemusia byť užitočné. Uprostred jedného z najdramatickejších zvratov v praxi, aké sme za dlhú dobu videli, môže existovať príležitosť na zlepšenie klinickej starostlivosti. Stále existujú určité dôvody pre záťažové testovanie a postupy pre stabilných pacientov, ako je stanovenie úrovne rizika alebo diagnostika príčiny bolesti na hrudníku, ale ak budeme konať na základe dôkazov, štúdia ISCHEMIA by mala obmedziť používanie bežiacich pásov a iných testov, ktoré boli sa predtým robili na mnohých pacientoch ako prechod k procedúram.

Pandémia mohla viesť k tomu, že zverejnenie štúdie ISCHEMIA bolo podhodnotené (a aby sme boli spravodliví, vyšetrovatelia zverejnili predbežné zistenia vlani v novembri), ale v konečnom dôsledku by táto štúdia mala mať trvalý prelomový účinok. Výsledkom je, že tieto tiché bežecké pásy sa už nikdy nevrátia na predchádzajúcu úroveň používania – a to môže byť dobrá vec, ktorá príde z pandémie.

Harlan Krumholz je profesor medicíny Harold H. Hines Jr. na Yale a riaditeľ nemocničného centra Yale New Haven pre výskum a hodnotenie výsledkov, jednej z prvých národných výskumných jednotiek, ktoré sa venujú zlepšovaniu výsledkov pacientov a podpore lepšieho zdravia populácie.

V nemocniciach je potrebné vždy nosiť rúška

Tipy pre zdravé srdce od niektorých špičkových kardiológov

Ženy môžu mať infarkt bez bolesti na hrudníku. To vedie k nebezpečným oneskoreniam.